Главе

Местной администрации

муниципального образования

муниципальный округ Обуховский

Кудровскому И.О.

От: _______________________________

ФИО

__________________________________

почтовый адрес

__________________________________

контактный телефон

Заявление

«__» _______ 202_ год                                              подпись /_____________/