Приложение 2 к Приказу Минздравмедпрома России и Минобразования России от 25 декабря 1995 г. N 369/641
Код формы по ОКУД ______ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация и медицинской промышленности Форма N 162/у Российской Федерации ____________________________ (Наименование учреждения)
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА РЕБЕНКА, ПЕРЕДАВАЕМОГО НА ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЮ, ПО РЕЗУЛЬТАТАМ НЕЗАВИСИМОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
Ф.И.О. ребенка _______________________________________________ Дата рождения ________________________________________________ Наименование и адрес детского учреждения, где находился ребенок __________________________________________________________ __________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Основной диагноз _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком ___________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе: Председатель (руководитель учреждения) _______________________ члены комиссии <*> ___________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
от “___” _______________ 199__ год
место печати
——————————– <*> Фамилию, имя, отчество, специальность, подпись (разборчиво).
|