Медицинское заключение | округ Обуховский

Приложение 2

к Приказу Минздравмедпрома России

и Минобразования России

от 25 декабря 1995 г. N 369/641

Код формы по ОКУД ______

Код учреждения по ОКПО ______

Министерство здравоохранения Медицинская документация

и медицинской промышленности Форма N 162/у

Российской Федерации

____________________________

(Наименование учреждения)

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

НА РЕБЕНКА, ПЕРЕДАВАЕМОГО НА ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЮ,

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ НЕЗАВИСИМОГО МЕДИЦИНСКОГО

ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

Ф.И.О. ребенка _______________________________________________

Дата рождения ________________________________________________

Наименование и адрес детского учреждения, где находился

ребенок __________________________________________________________

__________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основной диагноз _____________________________________________

__________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ____________________________________

__________________________________________________________________

Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком ___________

__________________________________________________________________

Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе:

Председатель (руководитель учреждения) _______________________

члены комиссии <*> ___________________________________________

__________________________________________________________________

от “___” _______________ 199__ год

место печати

——————————–

<*> Фамилию, имя, отчество, специальность, подпись

(разборчиво).