Утверждена

Приказом Министерства

образования и науки

Российской Федерации

от 18 июня 2009 г. N 212

 

Форма

 

                                             В орган опеки и попечительства

                                             от ___________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

 

           Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки

         и попечительства о возможности временной передачи ребенка

                              (детей) в семью

 

Я, ________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________

___________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания) _______________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

│ │ прошу выдать мне заключение о возможности временной  передачи  в  семью

└─┘ ребенка (детей)

 

┌─┐

│ │ прошу выдать мне заключение о возможности временной  передачи  в  семью

└─┘ ребенка (детей) _______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц,

___________________________________________________________________________

                               год рождения)

Жилищные  условия,  состояние  здоровья и  характер  работы  позволяют  мне

временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________

                                                  (указывается наличие

___________________________________________________________________________

 у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

___________________________________________________________________________

    информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

___________________________________________________________________________

   деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

                          или попечители и т.д.)

Я, _______________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

 

                                                       ____________________

                                                         (подпись, дата)

 

К заявлению прилагаются следующие документы:

┌─┐

│ │ копия документа, удостоверяющего личность

└─┘

┌─┐

│ │ справка органов внутренних  дел,  подтверждающая  отсутствие  судимости

└─┘ за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан

┌─┐

│ │ выписка   из   домовой   (поквартирной)  книги   или   иной   документ,

└─┘ содержащий   сведения    о    проживающих   совместно   с   гражданином

    совершеннолетних и несовершеннолетних членах его семьи

┌─┐

│ │ справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных

└─┘ заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании,

    токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме

    164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования

    гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку

    (попечительство) ребенка или стать приемным родителем)

 

Иные документы:

1.

2.

3.