Приложение 2

к Приказу Минздравмедпрома России

и Минобразования России

от 25 декабря 1995 г. N 369/641

 

Код формы по ОКУД ______

Код учреждения по ОКПО ______

 

Министерство здравоохранения              Медицинская документация

и медицинской промышленности              Форма N 162/у

Российской Федерации

____________________________

 (Наименование учреждения)

 

                      МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

         НА РЕБЕНКА, ПЕРЕДАВАЕМОГО НА ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЮ,

             ПО РЕЗУЛЬТАТАМ НЕЗАВИСИМОГО МЕДИЦИНСКОГО

                       ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

 

    Ф.И.О. ребенка _______________________________________________

    Дата рождения ________________________________________________

    Наименование и  адрес  детского  учреждения,   где   находился

ребенок __________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

    Основной диагноз _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Сопутствующие заболевания ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе:

    Председатель (руководитель учреждения) _______________________

    члены комиссии <*> ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

    от "___" _______________ 199__ год

 

    место печати

 

    --------------------------------

    <*> Фамилию,    имя,    отчество,    специальность,    подпись

(разборчиво).