МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Наименование и
адрес кредитной
организации

Вид и
валюта
счета <1>

Дата
открытия
счета

Номер
счета

Остаток на
счете <2>
(тыс.
рублей)

Процентная
ставка по
вкладам

Утверждена

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 18 мая 2009 г. N 423

Утверждаю

Глава МО МО Обуховский

_________________________Кудровский И.О.

(ф.и.о., подпись руководителя органа

опеки и попечительства)

М.П.

"__" _________________ 20__ г.

(дата составления отчета)

ОТЧЕТ

опекуна или попечителя о хранении,

об использовании имущества несовершеннолетнего

подопечного и об управлении таким имуществом

за ____ год

1. Отчет подал ___________________________________________________________,

(ф.и.о.)

являющийся опекуном или попечителем ______________________________________,

(ф.и.о. несовершеннолетнего

подопечного)

проживающий по адресу: ____________________________________________________

(почтовый индекс, полный адрес опекуна или

попечителя)

Имею документ, удостоверяющий личность, ___________________________________

(вид документа)

серия ________________________________ номер ______________________________

кем и когда выдан документ ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения ________________ Место рождения _____________________________

Телефоны: домашний _____________________ рабочий __________________________

Место работы, должность ___________________________________________________

2. Отчет составлен о хранении, об использовании имущества и об управлении

имуществом _______________________________________________________________,

(ф.и.о. несовершеннолетнего подопечного)

проживающего по адресу: ___________________________________________________

(почтовый индекс, полный адрес несовершеннолетнего

подопечного)

3. Дата установления опеки или попечительства либо передачи на воспитание в

приемную семью ____________________________________________________________

4. Сведения об имуществе несовершеннолетнего подопечного

4.1. Недвижимое имущество

┌───┬────────────────┬────────────┬──────────┬───────┬────────────────────┐

│ N │ Вид и │ Основание │ Место │Площадь│ Сведения о │

│п/п│ наименование │приобретения│нахождения│(кв. м)│ государственной │

│ │ имущества │ <1> │ (адрес) │ │регистрации прав на │

│ │ │ │ │ │ имущество │

├───┼────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

│1. │Земельные │ │ │ │ │

│ │участки <2>: │ │ │ │ │

│ │1) │ │ │ │ │

│ │2) │ │ │ │ │

│ │3) │ │ │ │ │

│2. │Жилые дома: │ │ │ │ │

│ │1) │ │ │ │ │

│ │2) │ │ │ │ │

│ │3) │ │ │ │ │

│3. │Квартиры: │ │ │ │ │

│ │1) │ │ │ │ │

│ │2) │ │ │ │ │

│ │3) │ │ │ │ │

│4. │Дачи: │ │ │ │ │

│ │1) │ │ │ │ │

│ │2) │ │ │ │ │

│ │3) │ │ │ │ │

│5. │Гаражи: │ │ │ │ │

│ │1) │ │ │ │ │

│ │2) │ │ │ │ │

│ │3) │ │ │ │ │

│6. │Иное недвижимое │ │ │ │ │

│ │имущество: │ │ │ │ │

│ │1) │ │ │ │ │

│ │2) │ │ │ │ │

│ │3) │ │ │ │ │

└───┴────────────────┴────────────┴──────────┴───────┴────────────────────┘

--------------------------------

<1> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение,

наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли) - под индивидуальное

жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие

виды.

4.2. Транспортные средства

┌────┬─────────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────┐

│ N │ Вид и марка │ Основание │ Место регистрации│

│п/п │ транспортного средства │ приобретения <1> │ │

├────┼─────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

│ 1. │Автомобили легковые: │ │ │

│ │1) │ │ │

│ │2) │ │ │

│ 2. │Иные транспортные │ │ │

│ │средства: │ │ │

│ │1) │ │ │

│ │2) │ │ │

│ │3) │ │ │

└────┴─────────────────────────┴───────────────────────┴──────────────────┘

--------------------------------

<1> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение,

наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего

договора или акта.

4.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях

--------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в

иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на

отчетную дату.

4.4. Ценные бумаги

4.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (тыс. рублей)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6

--------------------------------

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование

организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

<4> Указывается основание приобретения доли участия (учредительный

договор, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием

реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. рублей)	Общее количество	Общая стоимость <2> (тыс. рублей)
1	2	3	4	5	6

--------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие), за исключением акций, указанных в подпункте 4.4.1.

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной

стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в

иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на

отчетную дату.

Итого по подпункту 4.4 суммарная стоимость ценных бумаг

несовершеннолетнего подопечного, включая доли участия в коммерческих

организациях, составляет на конец отчетного периода

___________________________________________________________________________

(тыс. рублей)

5. Сведения о сохранности имущества несовершеннолетнего подопечного

N п/п	Вид имущества	Изменение состава имущества <1>	Примечание <2>
1	2	3	4

--------------------------------

<1> Указываются сведения об изменении состава имущества, в том числе

даты получения средств со счета несовершеннолетнего подопечного,

подтвержденные соответствующими документами.

<2> Указываются реквизиты (дата, номер) актов органа опеки и

попечительства, разрешающих произвести действия, изменяющие состав

имущества несовершеннолетнего подопечного, в случаях, предусмотренных

федеральными законами.

6. Сведения о доходах несовершеннолетнего подопечного

┌───┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ N │ Вид дохода │ Величина дохода (тыс. рублей) │

│п/п│ │ (по месяцам) │

├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├───┼─────────────────────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤

│ │ │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10│11│12│

├───┼─────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│1. │Алименты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│2. │Пенсия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│3. │Пособия и иные социальные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │выплаты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│4. │Компенсационные выплаты и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │дополнительное ежемесячное │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │материальное обеспечение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│5. │Единовременные страховые │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │выплаты, производимые в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │возмещение ущерба, причиненного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │жизни и здоровью │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │несовершеннолетнего подопечного, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │его личному имуществу │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│6. │Наследуемые несовершеннолетним │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │подопечным и подаренные ему │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │денежные средства │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│7. │Иные доходы (указать вид дохода):│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│8. │Итого доход за отчетный период │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

7. Сведения о доходах от имущества несовершеннолетнего подопечного

┌───┬──────────────────┬──────────┬────────┬─────────┬────────────────────┐

│ N │ Наименование │ Место │Величина│Основание│Наименование и адрес│

│п/п│ имущества │нахождения│ дохода │ <1> │ кредитной │

│ │ │ │ (тыс. │ │ организации, │

│ │ │ │рублей) │ │ расчетный счет <2> │

├───┼──────────────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

│1. │Доход от │ │ │ │ │

│ │реализации и сдачи│ │ │ │ │

│ │в аренду(наем) │ │ │ │ │

│ │недвижимого │ │ │ │ │

│ │имущества │ │ │ │ │

│ │(земельных │ │ │ │ │

│ │участков, домов, │ │ │ │ │

│ │квартир, дач, │ │ │ │ │

│ │гаражей), │ │ │ │ │

│ │транспортных и │ │ │ │ │

│ │иных механических │ │ │ │ │

│ │средств │ │ │ │ │

│2. │Доход от вкладов в│ │ │ │ │

│ │банках и иных │ │ │ │ │

│ │кредитных │ │ │ │ │

│ │организациях │ │ │ │ │

│3. │Доход от ценных │ │ │ │ │

│ │бумаг и долей │ │ │ │ │

│ │участия в │ │ │ │ │

│ │коммерческих │ │ │ │ │

│ │организациях │ │ │ │ │

│4. │Иные доходы │ │ │ │ │

│ │(указать вид │ │ │ │ │

│ │дохода): │ │ │ │ │

│ │1) │ │ │ │ │

│ │2) │ │ │ │ │

│ │3) │ │ │ │ │

│5. │Итого доход за │ │ │ │ │

│ │отчетный период │ │ │ │ │

└───┴──────────────────┴──────────┴────────┴─────────┴────────────────────┘

--------------------------------

<1> Указываются реквизиты (дата, номер) акта органа опеки и

попечительства, разрешающего реализацию имущества несовершеннолетнего

подопечного, принятого в случаях, предусмотренных федеральными законами, и

реквизиты договора отчуждения имущества подопечного.

<2> Указываются наименование, адрес кредитной организации, расчетный

счет, на который поступил доход от имущества несовершеннолетнего

подопечного.

8. Сведения о расходах, произведенных за счет имущества несовершеннолетнего

подопечного

┌───┬───────────────────────────────────┬───────────────────────┬─────────┐

│ N │ Вид расходов │Стоимость (тыс. рублей)│Дата <2> │

│п/п│ │ <1> │ │

├───┼───────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

│1. │Покупка продуктов питания за │ │ │

│ │отчетный период │ │ │

│2. │Приобретение одежды, обуви: │ │ │

│ │ в среднем за месяц │ │ │

│ │ всего за отчетный период │ │ │

│3. │Приобретение гигиенических средств,│ │ │

│ │предметов первой необходимости: │ │ │

│ │ в среднем за месяц │ │ │

│ │ всего за отчетный период │ │ │

│4. │Покупка лекарственных средств, │ │ │

│ │средств ухода: │ │ │

│ │ в среднем за месяц │ │ │

│ │ всего за отчетный период │ │ │

│5. │Оплата услуг ЖКХ - всего за │ │ │

│ │отчетный период │ │ │

│6. │Оплата лечения несовершеннолетнего │ │ │

│ │подопечного в медицинских │ │ │

│ │организациях: │ │ │

│ │1) │ │ │

│ │2) │ │ │

│ │ всего за отчетный период │ │ │

│7. │Оплата бытовых услуг │ │ │

│ │(ремонт одежды, обуви, сложной │ │ │

│ │бытовой техники): │ │ │

│ │ в среднем за месяц │ │ │

│ │ всего за отчетный период │ │ │

│8. │Приобретение товаров длительного │ │ │

│ │пользования: │ │ │

│ │1) │ │ │

│ │2) │ │ │

│ │3) │ │ │

│ │ всего за отчетный период │ │ │

│9. │Ремонт жилого помещения │ │ │

│ │несовершеннолетнего подопечного: │ │ │

│ │1) │ │ │

│ │2) │ │ │

│ │3) │ │ │

│ │4) │ │ │

│ │ всего за отчетный период │ │ │

│10.│Прочие расходы: │ │ │

│ │1) │ │ │

│ │2) │ │ │

│ │3) │ │ │

│ │4) │ │ │

│ │5) │ │ │

│ │6) │ │ │

│ │ всего за отчетный период │ │ │

│11.│Итого расходы за отчетный период │ │ │

└───┴───────────────────────────────────┴───────────────────────┴─────────┘

--------------------------------

<1> Указывается стоимость приобретенных в интересах несовершеннолетнего

подопечного товаров, работ и услуг в соответствии с платежными и иными

документами, удостоверяющими расходы за отчетный период или в среднем за

месяц. В случае отсутствия платежных или иных документов либо покупки

продуктов питания опекуном предъявляется расписка, подтверждающая

произведенные расходы.

<2> Указываются даты получения средств со счета несовершеннолетнего

подопечного и даты произведенных за счет этих средств расходов для нужд

несовершеннолетнего подопечного, за исключением расходов, указанных в

позициях 1, 3, 4 и 7.

9. Сведения об уплате налогов на имущество несовершеннолетнего подопечного

N п/п	Вид налога	Дата уплаты	Реквизиты платежного документа
1	2	3	4

10. К настоящему отчету прилагаются копии документов, указанных в

подпунктах 4.1 - 4.3, 4.4.1 и 4.4.2, пунктах 5 - 9, на ____ листах

(количество листов)

____________________________________ _____________________________________

(ф.и.о. лица, составившего отчет) (подпись лица, составившего отчет)