Главе

Местной администрации

муниципального образования

муниципальный округ Обуховский

Семенову М.Е.

От: _______________________________

ФИО

__________________________________

почтовый адрес

__________________________________

контактный телефон

 

 

Заявление

 

 

«__» _______ 201_ год                                              подпись /_____________/