Утверждена

Приказом Министерства

образования и науки

Российской Федерации

от 14 сентября 2009 г. N 334

Форма

                                       В орган опеки и попечительства

                                  от ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

         Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном

       или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

      родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

               законодательством Российской Федерации формах

Я, ________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _______________

___________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства __________________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

___________________________________________________________________________

место пребывания __________________________________________________________

                           (адрес места фактического проживания)

┌─┐

│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

└─┘ (попечителем)

┌─┐

│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным

└─┘ родителем

┌─┐

│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________

└─┘

___________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения

┌─┐

│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

└─┘

___________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения

Материальные   возможности,  жилищные   условия,   состояние   здоровья   и

характер   работы   позволяют   мне   взять   ребенка   (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо  принять  в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________

                                                  (указывается наличие

___________________________________________________________________________

 у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

___________________________________________________________________________

    информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

___________________________________________________________________________

   деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

                          или попечители и т.д.)

Я, _______________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                         __________________

                                                          (подпись, дата)