Утверждена

Приказом Министерства

образования и науки

Российской Федерации

от 18 июня 2009 г. N 212

Форма

В орган опеки и попечительства

от ___________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки

и попечительства о возможности временной передачи ребенка

(детей) в семью

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________

___________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания) _______________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

│ │ прошу выдать мне заключение о возможности временной  передачи  в  семью

└─┘ ребенка (детей)

┌─┐

│ │ прошу выдать мне заключение о возможности временной  передачи  в  семью

└─┘ ребенка (детей) _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц,

___________________________________________________________________________

год рождения)

Жилищные  условия,  состояние  здоровья и  характер  работы  позволяют  мне

временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________

(указывается наличие

___________________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

___________________________________________________________________________

информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

___________________________________________________________________________

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

или попечители и т.д.)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

____________________

(подпись, дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

┌─┐

│ │ копия документа, удостоверяющего личность

└─┘

┌─┐

│ │ справка органов внутренних  дел,  подтверждающая  отсутствие  судимости

└─┘ за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан

┌─┐

│ │ выписка   из   домовой   (поквартирной)  книги   или   иной   документ,

└─┘ содержащий   сведения    о    проживающих   совместно   с   гражданином

совершеннолетних и несовершеннолетних членах его семьи

┌─┐

│ │ справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных

└─┘ заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании,

токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме

164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования

гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку

(попечительство) ребенка или стать приемным родителем)

Иные документы:

1.

2.

3.